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En janvier 2022, une nouvelle loi entre en vigueur et limite les factures médicales « surprises ». Il s’agit de la No Surprises Act (NSA). Des factures médicales surprises surviennent lorsque les patients assurés reçoivent des soins d’hôpitaux, de médecins ou d’autres prestataires qu’ils n’ont pas choisis, hors réseau. Des études constatent que cela se produit pour 1 visite sur 5 aux urgences. Les fournisseurs de soins de santé, les établissements, les assureurs et les régimes d’assurance-maladie doivent agir maintenant pour s’assurer qu’ils sont prêts à se conformer aux exigences de la Loi.

A qui s’adresse la No Surprises Act ?

Le gouvernement fédéral estime que la NSA s’appliquera à environ 10 millions de factures médicales surprises hors réseau par an. « Hors réseau » décrit les fournisseurs et les établissements qui n’ont pas signé de partenariat avec votre assurance santé aux USA. Cette loi vise à protéger les patients qui auraient eu recours à des soins « hors réseau » sans leur accord. Elle ne s’applique pas aux soins remboursés par le gouvernement : Medicare et Medicaid. La loi est une grande victoire pour les patients, les employeurs et les consommateurs.

Qu’est-ce que la facturation surprise ?

Dans le contexte de la No Surprises Act, les factures sont souvent une surprise, d’où le nom de cette nouvelle loi. Lorsque vous consultez un médecin ou un autre fournisseur de soins de santé, vous pouvez être redevable de certains frais, tels qu’une coassurance et/ou une franchise appelé aussi « deductible » ou « excess ». Vous pouvez avoir d’autres frais ou devoir payer la totalité de la facture si vous consultez un fournisseur ou visiter un établissement de santé qui ne fait pas partie du réseau de votre assureur.

A quel type de soins s’applique la No Surprises Act ?

La No Surprises Act impose des exigences aux établissements de santé, aux prestataires et aux assurances de groupe. Egalement aux émetteurs d’assurance maladie offrant une couverture d’assurance maladie de groupe ou individuelle dans 3 domaines principaux :

  • Services d’urgence
  • Services non urgents fournis par des fournisseurs hors réseau dans des installations en réseau
  • Services d’ambulance aérienne

Les patients peuvent-ils renoncer à la protection du No Surprises Act ?

La loi No Surprises vous permet de renoncer à vos protections pour certains services non urgents uniquement. Néanmoins, des exigences strictes en matière de préavis et de consentement s’appliquent. Ces exigences indiquent que le consentement au paiement de frais hors réseau devrait être l’exception pour les patients, plutôt que la règle.
Vous ne pouvez pas renoncer aux soins hors réseau pour toute complication pouvant survenir, par exemple, lors d’une intervention chirurgicale, qui nécessiterait l’assistance d’un prestataire hors réseau. Si vous refusez de renoncer aux protections de la No Surprises Act, un fournisseur hors réseau peut refuser de fournir un traitement. A moins qu’il n’y ait aucune option dans le réseau, ou qu’il existe une autre loi interdisant un tel refus. Cependant, le prestataire ne peut pas vous faire pression pour que vous renonciez à vos droits, y compris en retardant le traitement nécessaire ou en facturant des frais d’annulation pour les rendez-vous existants.

Comment les établissements et les prestataires sont-ils payés pour les soins hors réseau ?

Les paiements versés aux établissements et aux prestataires hors réseau en vertu de la loi No Surprises comportent 2 volets : les paiements de patients et les paiements des assureurs.

Les paiements de patients

En vertu de la No Surprises Act, les paiements des patients sont limités à l’exigence de partage des coûts du patient pour les soins en réseau. Cela signifie, par exemple, que si le plan de santé d’un patient a une exigence de coassurance de 20% pour les soins d’urgence dans le réseau ; cette même exigence de 20% s’applique aux soins d’urgence hors réseau.

Les paiements des assureurs santé

Le deuxième élément du paiement aux établissements ou aux prestataires de soins de santé est le paiement du plan de santé. Les assureurs doivent payer à l’établissement ou au fournisseur le montant total que le régime estime devoir dans les 30 jours suivant la réception d’une demande de règlement sans provision.

Procédure d’arbitrage

Si le clinicien ou l’établissement hors réseau n’est pas satisfait du paiement initial, il peut engager une procédure d’arbitrage avec l’assureur. Les deux parties soumettent ensuite leur offre finale. L’arbitre doit choisir celui qui lui semble le mieux représenté un prix approprié. En tenant compte du prix médian en réseau du régime de soins de santé pour des services similaires.

Comment la No Surprises Act sera-t-elle appliquée ?

Les Etats auront l’autorité principale d’application de la No Surprises Act, à la fois pour les émetteurs qui offrent une couverture d’assurance maladie sur les marchés individuels ou collectifs de l’Etat. Ainsi que pour les établissements ou les fournisseurs offrant des services dans l’Etat. Si l’Etat ne fournit pas l’application adéquate, le Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) prendra en charge l’application.
En ce qui concerne les plans de santé, la CMS et les Etats peuvent mener des enquêtes aléatoires et ciblées sur la conduite du marché pour garantir la conformité. CMS peut également mener des enquêtes aléatoires ou ciblées sur des prestataires ou des établissements.

Sanctions de la CMS

La No Surprises Act impose des sanctions pécuniaires civiles pouvant aller jusqu’à 10.000$. Pour déterminer la sanction à imposer, CMS peut prendre en compte divers facteurs :

  • Le degré de culpabilité
  • L’historique et la fréquence des violations antérieures
  • L’impact sur les personnes concernées
  • La gravité de la violation et si des violations ont été corrigées

Dans les 30 jours, un fournisseur ou un établissement peut demander une audience concernant la sanction pécuniaire civile auprès d’un juge administratif. Il peut également faire appel de la décision du juge administratif devant la Cour d’Appel des Etats-Unis.

Une protection contre la faillite personnelle pour les patients aux USA

« Personne ne devrait avoir à craindre de faire faillite après être tombé malade ou avoir demandé des soins intensifs » a déclaré Xavier Becerra, secrétaire à la Santé et aux Services sociaux des Etats-Unis. Les patients continuent de subir des dépenses médicales exorbitantes en raison du manque de transparence et de règles. La No Surprises Act protège les patients et a pour objectif de freiner la hausse des coûts de soins de santé. C’est une loi compliquée, et de nombreux détails concernant la façon dont il sera appliqué sont encore à venir…

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