Première Etape : Tarification

  Nom Prénom Date de naissance
(jour/mois/année)
 Etudiant Assuré social muni du
formulaire E111 *		 But du voyage **  
 
Vous
  

 

Autres personnes à assurer
1.
 
 
2.
 
 
3.
 
 
4.
 
 
5.

 

 
 
Période du séjour
  

Du Au

Destination
   
   
   
* Les formulaires E111-E128 sont uniquement valables pour l'Europe(sauf RU)
** Etudiant = moins de 30 ans dans le cadre d'etudes ou stage rémunéré de moins de 1000 €